廣州市進一步深化社會醫(yī)療保險 支付方式改革實施方案為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為

　　為全面貫徹落實黨的十九大精神，進一步完善醫(yī)保支付體系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，根據(jù)國家、省有關(guān)文件精神，結(jié)合我市實際，制定本方案。

一、工作目標

　　按照國家和省的要求，進一步加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復(fù)合式支付方式。推進實施按病種分值付費，覆蓋全部住院治療疾病。進一步完善按人頭付費、總額付費等多種付費方式，實施適合醫(yī)聯(lián)體發(fā)展支付方式。到2020年，全面建立符合我市醫(yī)療服務(wù)特點、不同服務(wù)特點的多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和社會醫(yī)療保險制度長期可持續(xù)發(fā)展。

二、基本原則

　　一是保障基本。堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，著力保障參保人員基本醫(yī)療需求，促進醫(yī)療衛(wèi)生資源合理利用，筑牢保障底線。

　　二是建立機制。立足醫(yī)保第三方優(yōu)勢，發(fā)揮醫(yī)保支付與管理的作用，健全醫(yī)保對醫(yī)療行為的激勵約束機制。通過建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)間公開平等的談判協(xié)商機制、“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促進醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。

　　三是因地制宜。從我市實際出發(fā)，充分考慮醫(yī)保基金支付能力、醫(yī)保管理服務(wù)能力、醫(yī)療服務(wù)特點、疾病譜分布等因素，積極探索創(chuàng)新，建立實行符合我市實際的醫(yī)保支付方式體系。

　　四是統(tǒng)籌推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。

三、工作任務(wù)

（一）完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府，排第一位的單位為牽頭單位，下同）

針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，結(jié)合我市實際，進一步推進醫(yī)保支付方式分類改革，完善多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。對住院醫(yī)療服務(wù)，主要實施按病種分值付費，長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)實施按床日分值付費方式;對普通門診醫(yī)療服務(wù)，主要實施按人頭付費。探索將按人頭付費與慢性病管理相結(jié)合。

（二）完善總額控制機制。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

嚴格按照社會醫(yī)療保險基金年度收支預(yù)算，科學(xué)合理確定總額控制指標。進一步完善社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算標準確定機制和計算方法。社會醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算標準向基層醫(yī)療機構(gòu)、偏遠地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)適當傾斜。

（三）推進實施按病種分值付費方式。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

按照“總額控制、病種賦值、月預(yù)結(jié)算、年度清算”的原則，在全市推進實施廣州市社會醫(yī)療保險按病種分值付費方式。科學(xué)確定按病種分值付費病種分類和分值，對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復(fù)等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病可單獨組成病種。2017年底，實施按病種分值付費的病種數(shù)不少于1000個，2019年按病種分值付費覆蓋全部住院疾病。按病種分值付費的費用，包括診療過程涉及的檢查、護理、床位、檢查、檢驗、手術(shù)、藥品等全部費用。逐步將日間手術(shù)、符合條件的門診特定病種以及住院手術(shù)前的門診必需檢查檢驗費用納入按病種分值付費范圍。重點防止醫(yī)療機構(gòu)出現(xiàn)分解住院、診斷升級、推諉重癥病人、減少醫(yī)療服務(wù)等行為。

（四）完善按人頭付費支付方式。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

進一步完善按人頭付費方式風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，完善普通門診統(tǒng)籌按人頭付費結(jié)算標準確定規(guī)則與計算方法，適當向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)傾斜，促進基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，引導(dǎo)分級診療形成。探索以高血壓病、糖尿病為試點，開展特殊慢性病按人頭付費，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)做好慢性病參保患者健康管理，提高醫(yī)保基金保障效率。

（五）實施與醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

對廣州市社會醫(yī)療保險醫(yī)療聯(lián)合體實施基于醫(yī)療服務(wù)績效考核的總額付費方式。簽約參保人當年度在醫(yī)聯(lián)體發(fā)生的合理醫(yī)療費用，按年度簽約參保人醫(yī)療總費用總額付費方式結(jié)算。合理確定醫(yī)療聯(lián)合體年度總額付費結(jié)算標準，完善醫(yī)聯(lián)體年度總額合理增長機制。引導(dǎo)醫(yī)聯(lián)體主動開展家庭醫(yī)生服務(wù)，做好預(yù)防保健和分級診療工作。推動定點醫(yī)療機構(gòu)加強管理、控制成本、提高質(zhì)量的積極性和主動性，實現(xiàn)發(fā)展方式由以治病為中心向以人民健康為中心轉(zhuǎn)變。

（六）建立與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)保支付方式。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局，各區(qū)政府）

支持分級診療模式和推進家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)和發(fā)展，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用納入醫(yī)保支付范圍。對家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費用按每月新簽約人數(shù)人頭限額付費方式月度結(jié)算，根據(jù)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)績效考核情況分層次按比例進行年度清算支付。對廣州市社會醫(yī)療保險家庭醫(yī)生服務(wù)簽約參保人員當年度發(fā)生的普通門診、急診及指定慢性病醫(yī)療總費用，探索按總額付費方式與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。

四、配套改革措施

（一）加強醫(yī)保基金預(yù)算管理。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生計生委，各區(qū)政府）

嚴格按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算。根據(jù)繳費基數(shù)(或繳費標準)、繳費率、參保人數(shù)等因素，全面、準確、完整編制基本醫(yī)療保險基金收入預(yù)算。綜合考慮以前年度支出規(guī)模、本地醫(yī)療費用水平、醫(yī)療費用控制目標、參保人員年齡結(jié)構(gòu)、享受待遇人數(shù)、待遇政策調(diào)整等因素編制年度支出預(yù)算。在執(zhí)行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應(yīng)當編制基本醫(yī)療保險基金預(yù)算調(diào)整方案，按社會保險基金預(yù)算調(diào)整程序經(jīng)批準后執(zhí)行。

（二）強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、食品藥品監(jiān)管局，各區(qū)政府）

全面推開醫(yī)保智能監(jiān)控工作，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變，從單純管制向監(jiān)督、管理、服務(wù)相結(jié)合轉(zhuǎn)變。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理以及考核評價體系，條件成熟時開展定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)績效評價，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。健全醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)退出機制。進一步完善醫(yī)保醫(yī)師管理制度，積極探索加強醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師管理的有效方式，探索將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。

（三）發(fā)揮醫(yī)保支付政策引導(dǎo)作用。

（責(zé)任單位：市人力資源和社會保障局、衛(wèi)生計生委、財政局、食品藥品監(jiān)管局，各區(qū)政府）

完善轉(zhuǎn)診機制，對沒有按照轉(zhuǎn)診程序進行普通門診就醫(yī)的就診患者適當降低醫(yī)保支付比例，加大基層首診、分級診療引導(dǎo)力度。落實藥品集中采購政策，堅持集中帶量采購，合理管控藥品價格。推進廣州藥品集中采購平臺建設(shè)。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機構(gòu)或到醫(yī)療機構(gòu)外購藥。探索將參保患者在指定定點零售藥店按規(guī)定發(fā)生的部分門診指定慢性病和門診特定項目病種藥品費用納入社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。

（四）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發(fā)展改革委，各區(qū)政府）

推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進同級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查。建立醫(yī)療機構(gòu)效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，嚴禁給醫(yī)務(wù)人員設(shè)定創(chuàng)收指標。

（五）嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。

（責(zé)任單位：市衛(wèi)生計生委、人力資源和社會保障局、財政局、發(fā)展改革委，各區(qū)政府）

建立全市醫(yī)療為準資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長。醫(yī)療費用增長水平不超過國家、省制定的醫(yī)療費用控制目標。重點監(jiān)控門診和住院次均費用、醫(yī)療總費用、收支結(jié)構(gòu)、大型設(shè)備檢查陽性率，以及檢查檢驗、自費藥品、醫(yī)用耗材等占醫(yī)療收入比例等情況，嚴肅查處不規(guī)范醫(yī)療行為。

五、工作要求

（一）加強協(xié)調(diào)配合。

　　市人力資源和社會保障局要牽頭推進醫(yī)保支付方式改革，加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理規(guī)范調(diào)整待遇政策，健全醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的付費標準動態(tài)調(diào)整機制和談判協(xié)商機制。市衛(wèi)生計生部門要加強各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)能力建設(shè)，加大對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，規(guī)范病案首頁管理，指導(dǎo)各級各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面開展臨床路徑管理工作，為推行按病種付費打好基礎(chǔ)。市發(fā)展改革委、財政局等有關(guān)部門要根據(jù)各自職能，協(xié)同推進醫(yī)保支付方式改革。

（二）切實抓好落實。

　　各有關(guān)部門要充分認識進一步深化我市醫(yī)保支付方式改革的重要性，將此項工作作為今后一段時間完善醫(yī)療保險制度、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)抓好落實。要明確各自職責(zé)，及時研究解決重大問題。要加強政策解讀和輿論引導(dǎo)，妥善回應(yīng)社會關(guān)切，爭取各方理解和支持。

（三）做好改革效果評估。

　　加強我市醫(yī)保支付方式改革效果評估和經(jīng)驗總結(jié)工作，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、醫(yī)保待遇水平、參保人員健康水平等進行縱向評估，又與周邊地區(qū)、經(jīng)濟和醫(yī)療水平相似地區(qū)進行橫向比較，通過效果評估為完善政策提供支持。鼓勵引入第三方開展全面、系統(tǒng)、深入評估工作。